職工醫保2022年新政策

我國2022年醫保報銷出臺了新的政策，主要包括以下兩個方面的內容：

第一個內容是，醫保目錄發生了新變化，調整主要涉及癌癥、丙肝、乙肝、高血壓、糖尿病等重特大疾病；

第二個內容是，規范地方藥品的權限發生了新變化。明確規范地方用藥，地方不得自行定制醫保目錄或通過變通的方法增加醫保目錄藥品，同時也不能調整醫保目錄內藥品的限定支付范圍。

《中華人民共和國城鎮職工基本醫療保險條例》

第二條??本省城鎮下列單位及其從業人員必須按照本條例參加基本醫療保險：

（一）企業及其從業人員；

（二）機關、事業單位、中介機構、社會團體、民辦非企業單位及其從業人員；

（三）部隊所屬用人單位及其無軍籍的從業人員。

上述單位的退休人員適用本條例。

第三條建立城鎮從業人員基本醫療保險基金，實行個人醫療帳戶（以下簡稱個人帳戶）與基本醫療統籌基金（以下簡稱統籌基金）支付相結合的制度。個人帳戶的所有權屬于個人。統籌基金的所有權屬于參加基本醫療保險的全體人員。

2019職工醫療保險條例全文

第一章總　則

第一條根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號)和《江西省建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃》(贛府發[1999]27號)，為積極穩妥地實行我市城鎮職工醫療保險制度改革，結合我市實際，制定本辦法。

第二條醫療保險制度改革的主要任務是建立城鎮職工基本醫療保險制度，即建立適應，根據我市財政、企業和個人承受能力，保障職工基本醫療需求的社會醫療保障制度。

第三條建立我市城鎮職工基本醫療保險制度，堅持基本醫療保險的水平與我市生產力發展水平相適應;城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理;基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔，基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合的原則。

第四條全市城鎮所有用人單位，包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都應參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工，城鎮個體經濟組織業主及其從業人員暫不納入基本醫療保險，待條件成熟后逐個納入。

第五條基本醫療保險實行全市統籌，統一按本辦法實施。目前暫分別以市本級、縣(市)為統籌單位，章貢區不為統籌單位，納入市本級統籌。市本級、各縣(市)根據本辦法制定實施細則及相關管理辦法。條件成熟后逐步過渡到全市統籌。

第二章基本醫療保險基金的籌集

第六條基本醫療保險金按以下辦法向用人單位和職工個人征繳。

(一)用人單位按本單位職工月工資總額的6%，職工個人按本人月工資收入的2%繳納，退休人員個人不繳納基本醫療保險費。今后，隨著經濟的發展和醫療保險基金運行情況，經省政府批準后可適當調整單位和個人繳費率。

(二)職工月平均工資高于所在市、縣(市)上年度職工月平均工資300%的，單位和個人均以所在市、縣(市)職工月平均工資300%為基數繳納基本醫療保險費;職工月平均工資低于所在市、縣(市)上年度職工月平均工資60%的，單位和個人均以所在市、縣(市)職工月平均工資60%為基數繳納基本醫療保險費。

(三)已進入用人單位再就業服務中心并領取基本生活費的國有企業下崗職工按照所在市、縣(市)上年度社會月平均工資的60%為繳費基數，單位和個人繳費均由中心負責繳納。下崗職工享受在職職工同等的基本醫療待遇。

(四)私營企業業主及其從業人員均以所屬市、縣(市)上年度職工月平均工資作為繳費基數，按規定繳納基本醫療保險費。

終止勞動合同后未實現再就業的職工應連續參加基本醫療保險，并以上年度所屬市、縣(市)職工月平均工資作為繳費基數，其基本醫療保險費全部由個人繳納。

請長假、借調、掛編、停薪留職人員的基本醫療保險費由保留其人事關系的單位代收代繳。

職工調動時，調入、調出單位應于當月到醫療保險經辦機構核定人員變動后的繳費基數和繳費數額。

(五)基本醫療保險費的征繳，可采取委托銀行扣繳(免簽協議)或現金交繳的方式，不受金額起點的限制。

第七條為保證基本醫療保險基金的正常運轉，用人單位和職工參加保險，應提前一個月繳納基本醫療保險費。

第八條用人單位繳費由下列渠道列支。

行政機關由同級財政安排，財政供給的事業單位由同級財政視財政補助及事業收入情況安排，其它事業單位在事業收入或經營收入中提取的醫療基金中列支，企業在職工福利費中列支。

第九條用人單位分立、合并、終止時，必須先清償欠繳的基本醫療保險費，并在批準之日起10日內，向醫療保險經辦機構辦理變更登記或者注銷登記手續;變更后，由承租、承包、兼并或接受經營方承擔原單位及其職工的全部基本醫療保險責任。破產企業在清算財產時，應以第一順序清償欠繳基本醫療保險費并繳足在職職工1年的基本醫療保險費。

第十條用人單位和職工必須按月足額繳納基本醫療保險費。職工個人應繳納的基本醫療保險費由其單位在工資收入中代為扣繳。逾期不繳納者，暫停其單位職工及退休人員由統籌基金支付的醫療保險待遇，并按照《社會保險費征繳暫行條例》有關規定處罰。待補交后再予恢復。暫停期間發生的應由統籌基金支付的醫療費用不予支付。

第三章個人醫療保險帳戶的建立和使用

第十一條醫療保險經辦機構應為參加基本醫療保險的職工建立終身不變的個人醫療保險帳戶。

個人醫療保險帳戶由個人繳納金額和按以下規定比例記入部分金額構成。

35周歲以下(含35歲)在職職工按其本人月工資收入的0.8%;35周歲至45周歲以下(含45歲)在職職工按其本人月工資收入的1%;45周歲以上在職職工按其本人月工資收入的1.2%。退休人員按上年度月基本養老金的3.4%記入。

第十二條個人醫療保險帳戶的本金和利息歸職工個人所有，可以結轉使用和繼承。

第十三條個人醫療保險帳戶主要用于支付職工本人的門診醫療費、起付線以下的住院醫療費和統籌基金支付范圍內應由個人負擔的醫療費?！?/p>

第四章醫療統籌基金的建立和使用

第十四條用人單位為職工繳納的基本醫療保險費，扣除記入個人醫療保險帳戶后的剩余部分，列入醫療統籌基金，由醫療保險經辦機構根據以收定支，收支平衡的原則集中調劑使用。

統籌基金支付醫療費的范圍應符合國家和省的有關文件精神。

第十五條醫療統籌基金支付職工醫療費的起付標準在本年度內第一次住院為上年度所在市、縣(市)職工年平均工資10%;第二次住院為8%;第三次以上住院均為6%。最高支付限額為上年度所屬市、縣(市)職工年平均工資的4倍。起付標準以下的醫療費由個人醫療帳戶或個人自付，最高支付限額以上的醫療費通過城鎮職工互助醫療保險辦法解決(具體辦法另行制定)。

起付標準以上，最高支付限額以下的醫療費主要由統籌基金支付，個人應負擔一定的比例：起付標準以上到8000元，在職職工個人負擔20%，退休人員個人負擔18%;8001—13000元，在職職工個人負擔18%，退休人員個人負擔16%;13001—17000元，在職職工個人負擔16%，退休人員個人負擔14%;17001元至最高支付限額，在職職工個人負擔14%，退休人員個人負擔12%。以后隨著職工平均工資的增長和醫療統籌基金的運行情況，四個支付段的款額相應調整。

經批準轉往統籌地區以外的住院診治或因公出差住院診治的醫療費用，個人負擔比例在本條第二款的基礎上上浮20個百分點。

第十六條一次住院是指病人辦理一次入院、出院手續的全過程。緊急搶救與住院不間斷的，視為一次住院。經批準轉院且轉院過程在5日內的，兩次住院可視為一次住院。一次住院或緊急搶救過程跨年度的，按診治終結時間確定結算年度。

第十七條職工住院、緊急搶救期問的特殊檢查，特殊治療，個人先自負20%，其余80%按第十五條規定執行。職工住院、緊急搶救期問所用藥品屬《藥品目錄》“乙類目錄”的個人先自負10%，其余90%按第十五條規定執行，今后國家和省有新的規定按新的規定執行。

第十八條參加醫療保險的人員因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺自殘、交通肇事及醫療事故等支出的醫療費，統籌基金不予支付。

第十九條異地安置的退休人員，實行醫療費定額管理。個人帳戶的資金撥給本人，應由統籌基金支付的住院醫療費用，以原退休市、縣(市)上年度退休人員人均住院醫療費為

標準，實行定額管理年度核報，本人當年度定額醫療費結余額的50%獎勵給個人，超支部分不予報銷。

第五章基本醫療保險基金管理與監督

第二十條基本醫療保險基金分別由市、縣(市)醫療保險經辦機構統一籌集、管理和使用。

第二十一條基本醫療保險基金納入同級單獨的社會保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占挪用。醫療保險經辦機構的事業經費不得從基金中提取，由同級財政預算解決。

醫療保險基金及利息不計征稅、費。

第二十二條基本醫療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息;上年結轉的基金本息，按3個月整存整取銀行存款利率計息;存入社會保障財政專戶的沉淀資金，按3年期零存整取儲蓄存款利率計息。

第二十三條醫療保險經辦機構要建立健全預、決算制度、財務會計制度和內部審計制度。

第二十四條勞動和財政部門對基本醫療保險基金實行監督管理，審計部門定期對醫療保險經辦機構的基金收支情況和管理情況予以審計?；疳t療保險監督委員會對基本醫療保險基金管理進行監督檢查。

第二十五條參加醫療保險的職工有權對基本醫療保險政策執行情況和基金管理情況實施監督。職工對有關單位和人員的投訴和舉報受法律保護。

第二十六條用人單位應把職工基本醫療保險費的繳納情況定期向職工公布。職工有權向用人單位和基本醫療保險經辦機構查詢本人的工資總額和個人帳戶的收支情況。醫療保險經辦機構經同級勞動行政部門授權，對用人單泣的有關帳目、報表、工資、退休費發放額和職工花名冊，參保人員及繳費基數進行稽核。

第六章醫療服務管理

第二十六條基本醫療保險實行計算機網絡管理。使用統一制發的IC卡、醫療保險證、病歷本。

第二十八條醫療保險經辦機構負責確定定點醫療機構和定點藥店，并根據國家和省有關文件精神同定點醫療機構和定點藥店簽訂協議，明確雙方的責任、權利和義務。

第二十九條用人單位及其職工經醫療保險經辦機構批準可選擇2一3所定點醫療機構憑IC卡、醫療保險證、病歷本就醫、購藥，也可持處方在定點藥店購藥。

第三十條定點醫療機構和定點藥店應按基本醫療保險計算機網絡建設的要求設置計算機終端，所配備操作人員應經醫療保險經辦機構培訓合格后持證上崗。

第三十一條職工轉院需經定點醫療機構批準，并逐級上轉，也可轉本市?？漆t院，但應采取有效措施嚴格控制轉診轉院。

第三十二條建立醫療監察制度。醫療保險經辦機構要對定點醫療機構和定點藥店實行經常性的監督檢查。

第七章醫療費用的結算

第三十三條職工在定點醫療機構或定點藥店使用個人醫療保險帳戶而發生的醫療費和當月醫治屬于《病種目錄》所列疾病重癥的出院病人屬統籌基金支付的醫療費，由醫療保險經辦機構負責審核有關資料并與定點醫療機構和定點藥店一個月結算一次。

第三十四條由醫療保險經辦機構參照上年度職工平均住院天數、平均住院床日費用和住院人次等以及參保單位職工及退休人數制定定額標準，報醫改領導小組批準，對定點醫療機構實行醫療費總額控制，定額管理。

第八章管理機構及職責

第三十五條市城鎮職工基本醫療保險制度改革領導小組負責研究制定我市醫療保險制度改革總體規劃和有關政策、規定。

市城鎮職工基本醫療保險制度改革領導小組辦公室設在市勞動局，負責全市醫療保險制度的實施、監督、檢查各有關單位執行醫療保險政策、規定，解決實施過程中的有關問題。

成立由勞動保障行政部門牽頭，體改、財政、審計、物價、衛生、醫藥、人行、工會等部門參加的醫療保險監督委員會。對醫療保險經辦機構關于基本醫療保險基金的收支、營運、管理及服務工作實施監督檢查，并定期向社會公布。

各縣(市)相應成立協調管理機構，并明確職責。

第九章附則

第三十六條職工因工傷、生育發生的醫療費，按工傷、生育保險的有關規定執行。未參加工傷、生育保險的按原資金渠道解決。

第三十七條本辦法實施同時，參保單位和職工不再執行原公費醫療和勞保醫療。本辦法實施前在職職工、退休人員的醫療費用(合醫療未終結者)仍按原渠道解決。

第三十八條離休人員、老紅軍醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。醫療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決，但應加強管理，防止浪費(具體管理辦法另行制定)。

第三十九條國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受的醫療補助政策，按省人民政府有關規定辦理。

現有醫療消費水平較高的特定行業(單位)，在參加基本醫療保險的基礎上，可以為職工建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。

第四十條職工家屬、普通中、高等院校在校學生暫不納入基本醫療保險，其醫療費用按原辦法妥善解決。

第四十一條對低收入和家庭生活困難的職工，由于醫療費用開支過多而影響家庭基本生活時，由職工所在單位從福利費中提供補助。

第四十二條因突發性流行疾病和自然災害等不可抗拒因素造成的大范圍危、重病人的救治所發生的醫療費用，由當地政府綜合協調解決。

第四十三條本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。

第四十四條本辦法自頒布之日起實施。本辦法規定與以往其他規定不一致的，以本辦法規定為準

中華人民共和國職工基本醫療保險制度

達到正常退休年齡(含緩退)辦理退休手續的人員，符合基本醫療保險最低繳費年限的，從其被批準退休的次月起享受退休人員基本醫療保險待遇。其中，經批準辦理緩退手續的，緩退期間享受在職職工基本醫療保險待遇。

退休人員享受基本醫療保險待遇的條件

《中華人民共和國社會保險法》第二十七條：“參加職工基本醫療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規定年限的，退休后不再繳納基本醫療保險費，按照國家規定享受基本醫療保險待遇；未達到國家規定年限的，可以繳費至國家規定年限?！?/p>

本法條是關于退休人員享受基本醫療保險待遇條件的規定。

根據本法規定，退休人員按照國家規定享受基本醫療保險待遇，應滿足三個條件：參加職工基本醫療保險；達到法定退休年齡；累計繳費達到國家規定年限。

本條所說的參加職工基本醫療保險的個人，主要是指在用人單位工作并參加職工基本醫療保險的職工和按照本法第二十三條第二款的規定參加職工基本醫療保險的靈活就業人員。

根據《中華人民共和國公務員法》規定，公務員退休方式包括法定退休和自愿退休兩種。法定退休，是指公務員達到國家規定的退休年齡（即男年滿60周歲、女年滿55周歲）或者完全喪失工作能力的，應當退休。自愿退休，是指公務員未達到法定退休年齡但符合一定條件時，本人自愿提出申請，經任免機關批準，可以提前退休。主要有兩種情形：一是工作年限滿30年的；二是距國家規定的退休年齡不足5年，且工作年限滿20年的。

關于公務員以外的其他人員的退休年齡按照《國務院關于工人退休、退職的暫行辦法》和《國務院關于安置老弱病殘干部的暫行辦法》規定執行。

退休人員的基本醫療保險待遇是與繳費年限掛鉤的，是一種帶有積累性質的權利。這里所說的“累計繳費”，是指繳納職工基本醫療保險費累計達到國家規定年限，但不包括城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度的繳費年限。之所以限定在“職工基本醫療保險”范圍內，是因為本條就是職工醫療保險制度中一部分人，即退休人員退休后享受基本醫療保險待遇的一個特殊規定。與城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療相比，職工基本醫療保險制度有其特殊性：（1）職工基本醫療保險制度是在改革勞保醫療和公費醫療制度的背景下建立起來的，和以前的制度有一定政策連續性；而城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療分別是2007年、2003年開始建立起來的。（2）參保對象不同，三項制度分別覆蓋城鎮就業人員、城鎮非從業居民和農村居民。（3）籌資水平不同，職工基本醫療保險籌資遠高于其他兩項制度。累計繳費年限不同于連續繳費年限，既包括個人在中斷繳費前后的繳費年限，也包括個人在不同統籌地區的繳費年限。

關于“國家規定年限”，《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號）中，沒有規定退休人員需要繳費達到一定年限才可以享受基本醫療保險待遇。在總結各地實踐經驗的基礎上，本法規定“累計達到國家規定年限的，退休后不再繳納基本醫療保險費，按照國家規定享受基本醫療保險待遇”。本條所說的“國家規定年限”，既包括職工實際繳納基本醫療保險費的年限，也包括職工參加基本醫療保險前的“視同繳費年限”。

為了解決部分職工因繳費不足國家規定的年限而無法享受退休人員基本醫療保險待遇的問題，使職工基本醫療保險惠及更多的人，本法規定“未達到國家規定年限，可以繳費至國家規定年限”，系原則性規定。

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職工醫療保險條例全文

第一章總則

第一條(目的和依據)為了保障職工基本醫療需求，根據《上海市貫徹〈國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定〉的實施方案》，制定本辦法。

第二條(適用范圍)本辦法適用于本市范圍內的城鎮企業、機關、事業單位、社會團體和民辦非企業單位(以下統稱用人單位)及其職工的基本醫療保險與相關管理活動。

本辦法所稱的職工，包括在職職工、退休人員和其他參保人員。

第三條(管理部門)上海市醫療保險局(以下簡稱市醫保局)是本市基本醫療保險的行政主管部門，負責本市基本醫療保險的統一管理。各區、縣醫療保險辦公室(以下簡稱區、縣醫保辦)負責本轄區內的基本醫療保險管理工作。

市衛生、勞動保障、財政、審計、藥品監督、民政等部門按照各自職責，協同做好基本醫療保險管理工作。

本市社會保險經辦機構負責醫療保險費的征繳工作。

上海市醫療保險事務管理中心(以下簡稱市醫保中心)是本市醫療保險經辦機構，負責醫療費用的結算、撥付以及基本醫療保險個人帳戶(以下簡稱個人醫療帳戶)的管理工作。

第二章登記和繳費

第四條(登記手續)用人單位按照市醫保局的規定，向指定的社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記手續;其中新設立的用人單位，應當在設立之日起30日內辦理基本醫療保險登記手續。

用人單位依法終止或者基本醫療保險登記事項發生變更的，應當自有關情形發生之日起30日內，向原辦理登記機構辦理注銷或者變更登記手續。

社會保險經辦機構在辦理本條前兩款規定的手續時，應當根據市醫保局的要求進行審核，并按照規定及時將用人單位的登記、變更登記或者注銷登記情況告知市醫保局。

第五條(職工繳費基數的計算方式及繳費比例)在職職工的繳費基數為本人上一年度月平均工資。本人上一年度月平均工資超過上一年度本市在職職工月平均工資300%的，超過部分不計入繳費基數;低于上一年度本市在職職工月平均工資60%的，以上一年度本市在職職工月平均工資的60%為繳費基數。

在職職工個人應當按其繳費基數2%的比例繳納基本醫療保險費。退休人員個人不繳納基本醫療保險費。

第六條(用人單位繳費基數的計算方式及繳費比例)用人單位的繳費基數為本單位職工繳費基數之和。

用人單位應當按其繳費基數10%的比例繳納基本醫療保險費，并按其繳費基數2%的比例繳納地方附加醫療保險費。

第七條(醫療保險費的列支渠道)用人單位繳納的醫療保險費按照財政部門規定的渠道列支。

第八條(征繳管理)用人單位和在職職工繳費數額的計算、繳納的程序以及征繳爭議的處理，按照社會保險費征繳管理的有關規定執行。

第三章個人醫療帳戶、統籌基金和附加基金

第九條(基本醫療保險基金)基本醫療保險基金由統籌基金和個人醫療帳戶構成。

用人單位繳納的基本醫療保險費，除按本辦法第十一條第二款、第三款規定計入個人醫療帳戶外，其余部分納入統籌基金。

第十條(個人醫療帳戶的建立)市醫保中心在用人單位辦理基本醫療保險登記手續并按規定繳納醫療保險費后，應當為職工建立個人醫療帳戶。

第十一條(個人醫療帳戶的資金計入)在職職工繳納的基本醫療保險費全部計入本人的個人醫療帳戶。

用人單位繳納的基本醫療保險費，根據下列比例計入在職職工個人醫療帳戶：(一)34歲以下的，按上一年度本市職工年平均工資的..5%;(二)35歲至44歲的，按上一年度本市職工年平均工資的l%;(三)45歲至退休的，按上一年度本市職工年平均工資的1.5%。

用人單位繳納的基本醫療保險費，根據下列比例計入退休人員個人醫療帳戶;(一)退休至74歲以下的，按上一年度本市職工年平均工資的4%;(二)75歲以上的，按上一年度本市職工年平均工資的4.5%。

第十二條(個人醫療帳戶資金的停止計入)職工應當繳納而未繳納基本醫療保險費或者中斷享受基本養老保險待遇的，停止按本辦法第十一條第二款或者第三款規定計入資金。

第十三條(個人醫療帳戶資金的使用和計息)個人醫療帳戶資金歸個人所有，可跨年度結轉使用和依法繼承。

個人醫療帳戶資金分為當年計入資金和歷年結余資金。

個人醫療帳戶年末資金，按照有關規定計息，并計入個人醫療帳戶。

第十四條(個人醫療帳戶資金的查詢)職工可以查詢本人個人醫療帳戶中資金的計入和支出情況，市醫保局、區縣醫保辦和市醫保中心應當為職工查詢提供便利。

第十五條(附加基金)用人單位繳納的地方附加醫療保險費，全部納入地方附加醫療保險基金(以下簡稱附加基金)。

第四章職工就醫和醫療服務的提供

第十六條(定點醫療機構和定點零售藥店的定義)本辦法所稱的定點醫療機構，是指經衛生行政部門批準取得執業許可并經市醫保局審核后，準予建立基本醫療保險結算關系的醫療機構。

本辦法所稱的定點零售藥店，是指經藥品監督管理部門批準取得經營資格并經市醫保局審核后，準予建立基本醫療保險結算關系的藥品零售企業。

第十七條(定點醫療機構和定點零售藥店的服務要求)定點醫療機構、定點零售藥店應當為職工提供服務，并根據基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和用藥范圍以及支付標準申請醫療費用結算。

第十八條(診療項目、醫療服務設施、用藥范圍和支付標準)本市基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和用藥范圍以及支付標準的規定，由市醫保局會同有關部門根據國家規定制定。

第十九條(職工的就醫和配藥)職工可以到本市范圍內的定點醫療機構就醫。職工可以在定點醫療機構配藥，也可以按照規定到定點零售藥店配藥。

職工的就業地或者居住地在外省市的，以及在外省市急診的，可以到當地醫療機構就醫。

第二十條(醫療保險憑證)職工在本市定點醫療機構就醫、到定點零售藥店配藥時，應當出示其醫療保險憑證。

定點醫療機構或者定點零售藥店應當對職工的醫療保險憑證進行核驗。

任何個人不得冒用、偽造、變造、出借醫療保險憑證。

第五章醫療費用的支付

第二十一條(職工享受基本醫療保險待遇的條件)用人單位及其職工按照規定繳納醫療保險費的，職工可以享受基本醫療保險待遇;未繳納醫療保險費的，職工不能享受基本醫療保險待遇。

用人單位按照有關規定申請緩繳醫療保險費的，在批準的緩繳期內，職工不停止享受基本醫療保險待遇。

應當繳納而未繳納醫療保險費的用人單位及其職工，在足額補繳醫療保險費后，職工方可繼續享受基本醫療保險待遇。

用人單位及其職工繳納醫療保險費的年限(含視作繳費年限)累計超過15年的，職工退休后可以享受基本醫療保險待遇。視作繳費年限的計算，由市醫保局另行規定。

本辦法施行前已按有關規定享受基本醫療保險待遇的退休人員，不受本條規定的限制。

第二十二條(在職職工門診急診醫療費用)在職職工門診急診就醫或者到定點零售藥店配藥所發生的除本辦法第二十四條、第二十五條規定以外的費用，由其個人醫療帳戶資金支付。不足部分按下列規定支付(不含到定點零售藥店配藥所發生的費用)：(一)1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10%，超過部分的醫療費用由附加基金支付70%，其余部分由在職職工自負。

(二)1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10%，超過部分的醫療費用由附加基金支付60%，其余部分由在職職工自負。

(三)1966年1月l日后出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10%，超過部分的醫療費用由附加基金支付50%，其余部分由在職職工自負。

(四)2001年1月1日后新參加工作的，由在職職工個人自負。

第二十三條(退休人員門診急診醫療費用)退休人員門診急診就醫或者到定點零售藥店配藥所發生的除本辦法第二十四條、第二十六條規定以外的費用，由其個人醫療帳戶資金支付。不足部分按下列規定支付(不含到定點零售藥店配藥所發生的費用)：(一)2000年12月31日前已辦理退休手續的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的2%，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付90%;在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付85%;在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付80%;其余部分由退休人員自負。

(二)1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的5%，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付85%;在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付80%;在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付75%;其余部分由退休人員自負。

(三)1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的5%，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付70%;在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付65%;在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付60%;其余部分由退休人員自負。

(四)1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的5%，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付55%;在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付50%;在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付45%;其余部分由退休人員自負。

(五)2001年1月1日后參加工作并在之后辦理退休手續的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10%，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付55%;在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付50%;在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付45%;其余部分由退休人員自負。

第二十四條(門診大病和家庭病床醫療費用)職工在門診進行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化學治療和放射治療(以下統稱門診大病醫療)所發生的醫療費用，在職職工的，由統籌基金支付85%;退休人員的，由統籌基金支付92%。其余部分由其個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由職工自負。職工家庭病床所發生的醫療費用，由統籌基金支付80%，其余部分由個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由職工自負。

第二十五條(在職職工的住院、急診觀察室醫療費用)在職職工住院或者急診觀察室留院觀察所發生的由統籌基金支付的醫療費用，設起付標準。起付標準為上一年度本市職工年平均工資的10%。在職職工一年內住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，累計超過起付標準的部分，由統籌基金支付85%。在職職工發生的起付標準以下的醫療費用以及由統籌基金支付后其余部分的醫療費用，由個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由在職職工自負。

第二十六條(退休人員的住院、急診觀察室醫療費用)退休人員住院或者急診觀察室留院觀察所發生的由統籌基金支付的醫療費用，設起付標準。2000年12月31日前退休的，起付標準為上一年度本市職工年平均工資的5%;2000年12月31日前參加工作、2001年1月1日后退休的，起付標準為上一年度本市職工年平均工資的8%;2001年1月1日后參加工作并在以后退休的，起付標準為上一年度本市職工平均工資的10%。退休人員一年內住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，累計超過起付標準的部分，由統籌基金支付92%。退休人員發生的起付標準以下的醫療費用以及由統籌基金支付后其余部分的醫療費用，由個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由退休人員自負。

第二十七條(統籌基金的最高支付限額及以上費用)統籌基金的最高支付限額，為上一年度本市職工年平均工資的4倍。職工在一年內住院、急診觀察室留院觀察所發生的起付標準以上的醫療費用，以及門診大病或者家庭病床醫療費用，在最高支付限額以下的，由統籌基金根據本辦法第二十四條、第二十五條、第二十六條規定的支付比例支付。統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，由附加基金支付80%，其余部分由職工自負。

第二十八條(部分特殊病種的醫療費用支付)職工因甲類傳染病、計劃生育手術及其后遺癥所發生的符合基本醫療保險規定的門診急診和住院、急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，全部由統籌基金支付。職工因工傷、職業病住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，超過統籌基金起付標準的，超過部分的費用由統籌基金支付50%，其余部分以及有關的門診急診醫療費用根據國家和本市的有關規定由用人單位負擔。

第二十九條(不予支付的情形)有下列情形之一的，統籌基金、附加基金和個人醫療帳戶資金不予支付：(一)職工在非定點醫療機構就醫、配藥或者在非定點零售藥店配藥所發生的醫療費用;(二)職工就醫或者配藥時所發生的不符合基本醫療保險診療項目、醫療服務設施、用藥范圍和支付標準的醫療費用;(三)職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫療事故或者交通事故等所發生的醫療費用;(四)國家和本市規定的其他情形。

第六章醫療費用的結算

第三十條(醫療費用的記帳和帳戶劃扣)職工就醫或者配藥時所發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，憑職工的醫療保險憑證按照下列規定辦理：(一)屬于統籌基金和附加基金支付的，定點醫療機構應當如實記帳;(二)屬于個人醫療帳戶資金支付的，定點醫療機構或者定點零售藥店應當從職工的個人醫療帳戶中劃扣，個人醫療帳戶資金不足支付的，應當向職工收取。定點醫療機構、定點零售藥店對職工就醫或者配藥所發生的不符合基本醫療保險規定的醫療費用，應當向職工收取。

第三十一條(醫療費用的申報結算)定點醫療機構、定點零售藥店對從職工個人醫療帳戶中劃扣的醫療費用，每月向指定的區、縣醫保辦結算。定點醫療機構對屬于統籌基金和附加基金支付的記帳醫療費用，每月向指定的區、縣醫保辦結算。職工對根據本辦法第十九條第三款規定所發生的可由統籌基金、附加基金或者個人醫療帳戶資金支付的醫療費用，憑其醫療保險憑證向指定的區、縣醫保辦結算。

第三十二條(醫療費用的核準與撥付)區、縣醫保辦對申請結算的醫療費用，應當在收到申請結算之日起10個工作日內進行初審，并將初審意見報送市醫保局。市醫保局應當在接到區、縣醫保辦的初審意見之日起10個工作日內，作出準予支付、暫緩支付或者不予支付的審核決定。市醫保局在作出暫緩支付決定后，應當在90日內作出準予支付或者不予支付的決定并告知相關單位。經市醫保局核準的醫療費用，市醫保中心應當在核準之日起7個工作日內從醫療保險基金支出戶中予以撥付;經市醫保局核準不予支付的醫療費用，由定點醫療機構、定點零售藥店或者職工自行負擔。

第三十三條(醫療費用的結算方式)市醫保局可以采取總額預付結算、服務項目結算、服務單元結算等方式，與定點醫療機構結算醫療費用。

第三十四條(申請費用結算中的禁止行為)定點醫療機構、定點零售藥店或者個人，不得以偽造或者變造帳目、資料、門診急診處方、醫療費用單據等不正當手段，結算醫療費用。

第三十五條(監督檢查)市醫保局和區、縣醫保辦應當對定點醫療機構、定點零售藥店的有關醫療費用結算情況進行監督檢查，被檢查單位應當如實提供與結算有關的記錄、處方和病史等資料。

第七章法律責任

第三十六條(定點醫療機構、定點零售藥店違法行為的法律責任)定點醫療機構、定點零售藥店違反本辦法第十七條、第三十條或者第三十四條規定的，市醫保局應當責令其限期改正，追回已經支付的有關醫療費用，并可處以警告、3000元以上3萬元以下罰款;情節嚴重的可以中止基本醫療保險結算關系。

第三十七條(個人違法行為的法律責任)個人違反本辦法第二十條第三款、第三十四條規定的，市醫保局應當責令其限期改正，追回已經支付的有關醫療費用，并可處以警告、100元以上1000元以下罰款。

第三十八條(醫保管理部門違法行為的法律責任)醫療保險行政管理部門和市醫保中心工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫療保險基金流失的，由市醫保局追回流失的醫療保險基金;構成犯罪的，依法追究刑事責任;尚不構成犯罪的;依法給予行政處分。

第八章附則

第三十九條(醫療保險基金的管理和監督)統籌基金和附加基金的管理和監督活動，依照國家和本市社會保險基金的有關規定執行。統籌基金和附加基金的年度預算和決算，由市醫保局會同市財政局按規定編制，報市人民政府批準后執行。

第四十條(其他人員的基本醫療保險)本市城鎮個體經濟組織業主及其從業人員、從事自由職業人員基本醫療保險的具體辦法另行規定。失業人員在領取失業保險金期間的基本醫療保險，按照國家和本市的有關規定執行。

第四十一條(延長工作年限人員的特別規定)到達法定退休年齡，根據國家規定暫不辦理退休手續、延長工作年限的人員，按照在職職工的基本醫療保險規定執行;辦理退休手續后，按照同年齡段已退休人員的基本醫療保險規定執行。

第四十二條(社會化管理過渡期)本辦法實施之日起的一年內，為本市實行基本醫療保險社會化管理的過渡期，過渡期的具體操作辦法另行規定。

第四十三條(施行日期)本辦法自2000年12月1日起施行。市人民政府以前發布的有關規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。