工傷認(rèn)定申請(qǐng)

工傷認(rèn)定申請(qǐng)

工傷認(rèn)定申請(qǐng)，工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)雖然不屬于很正式的國(guó)家文書(shū)，但對(duì)其的書(shū)寫(xiě)也是有一定限制的，比如一般情況下工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)都有哪些內(nèi)容，該如何陳述事實(shí)等。下面為大家分享工傷認(rèn)定申請(qǐng)范文。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)1

一、工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)范本

請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，琢××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××職務(wù)：

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請(qǐng)人(簽字)：××

××××年××月××日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)2

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 篇1

申請(qǐng)人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：42108xxxxxxxxxx8；嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：4210xxxxxxxx34。

被申請(qǐng)人：xxxx。被申請(qǐng)人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：xxxxx。

請(qǐng)求事項(xiàng)：xxx

申請(qǐng)人：xxx

20xx年xx月xx日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 篇2

申請(qǐng)人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，籍貫xx，住xxx市xxx街，身份證號(hào)碼：xxx，是xx公司職工，聯(lián)系電話xxxxx。

被申請(qǐng)人：xx公司，地址：xxxxxxx。

法定代表人：xxx任xx職務(wù) 聯(lián)系電話：xxxxxx

請(qǐng)求事項(xiàng):

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx（時(shí)間）受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被進(jìn)入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，發(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第x條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

xx縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人（簽字）：xx

xxxx年xx月xx日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 篇3

xxx市人民法院：

你院受理的原告xxxx侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告xx對(duì)結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：1、_______，2、_____，3、_______。

在此，被告xxx請(qǐng)求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。

申請(qǐng)人：xxx

20xx年xx月xx日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 篇4

申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故職責(zé)糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。

在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。

為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

申請(qǐng)人：xxx

20xx年xx月xx日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 篇5

申請(qǐng)人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，漢，籍貫江蘇，住：xxxx 工作單位：xx市xx小學(xué)

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在2010年x月xx日受傷為工傷，并報(bào)銷(xiāo)相關(guān)費(fèi)用。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是xx小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在2010年x月xx日上午x點(diǎn)上班路上，申請(qǐng)人騎電瓶車(chē)飄過(guò)青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒，致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷。申請(qǐng)人受傷后，在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。

此致

申請(qǐng)人（簽字）：

二xxx年x月xx日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 篇6

申請(qǐng)人：xxx，性別，xx年xx月x日出生，民族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。

被申請(qǐng)單位：xx公司，地址：xxxxxxx

法定代表人：xxx任xx職務(wù)

聯(lián)系電話：xxxxxx

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx時(shí)間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔(dān)任xx工作，在xx年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的`規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

xx市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)

申請(qǐng)人（簽字）：

工傷認(rèn)定申請(qǐng)3

一、工傷認(rèn)定申請(qǐng)

提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交以下材料：

(一)職工個(gè)人的工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū);

(二)受傷害職工的有效身份證明;

(三)勞動(dòng)合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的有效證明材料;

(四)用人單位事故調(diào)查報(bào)告書(shū)(個(gè)人申報(bào)的不必提供);

(五)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書(shū)、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書(shū)或鑒定書(shū)。

(六)用人單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本

屬于下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：

1、工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害死亡或工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害死亡的，應(yīng)提交有關(guān)部門(mén)出具的死亡證明書(shū)及事故調(diào)查報(bào)告書(shū);

2、因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安機(jī)關(guān)證明、人民法院的判決書(shū)或者其他有效證明;

3、因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安機(jī)關(guān)證明或其它有效證明;發(fā)生事故下落不明要求認(rèn)定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的結(jié)論;

4、由于機(jī)動(dòng)車(chē)事故引起的傷亡事故，提交公安交通管理部門(mén)的交通事故認(rèn)定書(shū)或相關(guān)處理證明;

5、在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明;

6、屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交事發(fā)地縣級(jí)以上有關(guān)部門(mén)出具的有效證明;

申請(qǐng)書(shū)勞動(dòng)局有統(tǒng)一表格,到時(shí)自行填寫(xiě)即可.

二、工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)范本

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月被進(jìn)入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第×條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人(簽字)：××

××××年××月××日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě)

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)的寫(xiě)法是：說(shuō)明申請(qǐng)人的身份和工作信息，工傷事故及傷情的具體信息。事故發(fā)生后治療的具體過(guò)程、費(fèi)用和治療地點(diǎn)。最后提出申請(qǐng)，并寫(xiě)明日期簽字蓋章。

【法律依據(jù)】

《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條

職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。

用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，工傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。

按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項(xiàng)，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)辦理。

用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

個(gè)人工傷申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě)

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)表填寫(xiě)時(shí)候要把個(gè)人身份信息還有工傷事故的具體情況及時(shí)間都寫(xiě)清楚，用人單位的信息也要具體。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表具體內(nèi)容：

1、工傷職工基本信息：姓名、性別，年齡、地址、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式、所在單位名稱、工作崗位、參加工作時(shí)間、申請(qǐng)工傷時(shí)間、事故時(shí)間、受傷害部位、受傷經(jīng)過(guò)等。傷害部位一欄填寫(xiě)受傷的具體部位。

2、用人單位基本信息：?jiǎn)挝幻Q、地址、聯(lián)系人、聯(lián)系電話以及用人單位意見(jiàn)等。

3、勞動(dòng)保障行政部門(mén)審查資料情況和受理意見(jiàn)。

4，必須要在合同時(shí)間范圍內(nèi)并且及時(shí)申報(bào)。

5、鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚無(wú)涂改。申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。事業(yè)單位職工填寫(xiě)職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫(xiě)工作崗位（或工種）類別。

6、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫(xiě)清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

擴(kuò)展資料：

工傷認(rèn)定注意事項(xiàng)

工傷認(rèn)定技巧

一、迅速確定工傷發(fā)生單位名稱

單位沒(méi)有為員工購(gòu)買(mǎi)工傷保險(xiǎn)，用人單位承擔(dān)全部工傷賠償責(zé)任，基本上不可能主動(dòng)為員工申請(qǐng)工傷認(rèn)定，甚至百般逃避工傷賠償責(zé)任。即使購(gòu)買(mǎi)了工傷保險(xiǎn)，用人單位仍然需要承擔(dān)部分賠償責(zé)任，也存在不會(huì)積極主動(dòng)的去申請(qǐng)工傷認(rèn)定的可能性。

作為工傷員工，如果不知道用人單位的準(zhǔn)確名稱，就無(wú)法確定追索的對(duì)象。因?yàn)閷?shí)踐中不乏存在不知道自己?jiǎn)挝幻Q的職工，尤其是工程層層分包的情況。像包工頭自己招用的農(nóng)民工，很難知道自己的用人單位是誰(shuí)。因此確定用人單位、確定工傷賠償責(zé)任主體是工傷認(rèn)定最基本的條件。

二、收集、提供證明勞動(dòng)關(guān)系、工傷發(fā)生事實(shí)的證據(jù)材料

工傷認(rèn)定最基本、也是最核心的兩個(gè)條件是證明勞動(dòng)關(guān)系和證明工傷發(fā)生事實(shí)。那么是否有單位簽訂的勞動(dòng)合同或工作證、上崗證等勞動(dòng)關(guān)系證明？是否有現(xiàn)場(chǎng)目擊工傷發(fā)生的工友愿意作證。

這些證明材料，是申請(qǐng)工傷認(rèn)定必備材料。沒(méi)有這些材料，勞動(dòng)保障行政部門(mén)甚至不會(huì)受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)。雖然工傷職工可能能夠收集到部分證明材料，但是更多情況下，工傷職工無(wú)力自己收集提供相關(guān)證明材料。

如有必要，可以由專業(yè)工傷律師調(diào)查收集證明勞動(dòng)關(guān)系和證明工傷發(fā)生事實(shí)，并通過(guò)律師尋求媒體和相關(guān)部門(mén)的幫助。

三、用人單位不申請(qǐng)工傷認(rèn)定，自己必須申請(qǐng)

不管是否參加工傷保險(xiǎn)，工傷認(rèn)定都是處理工傷非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。工傷認(rèn)定首先是用人單位的義務(wù)，在用人單位不在規(guī)定期限內(nèi)申請(qǐng)工傷認(rèn)定的，工傷職工、近親屬等可以在一年內(nèi)申請(qǐng)。

由于申請(qǐng)工傷認(rèn)定有確定的期限，超過(guò)期限勞動(dòng)保障行政部門(mén)將不予受理，追索工傷保險(xiǎn)待遇也將得不到仲裁、法院的支持。

所以，不要輕信用人單位沒(méi)有虛假的或沒(méi)有誠(chéng)意的承諾，以免錯(cuò)過(guò)申請(qǐng)工傷認(rèn)定的期限。

四、調(diào)解需了解傷殘級(jí)別和計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)

協(xié)商解決多發(fā)生在單位沒(méi)有參加工傷保險(xiǎn)的情形下。由于申報(bào)工傷有可能影響單位將來(lái)的工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)比例或受到相關(guān)部門(mén)的處罰，用人單位往往不申請(qǐng)工傷認(rèn)定和勞動(dòng)能力鑒定，就直接要求協(xié)商賠償數(shù)額，工傷職工或其親屬為了使工傷賠償早日處理完畢，也多采取迎合的態(tài)度。

但此時(shí)沒(méi)有勞動(dòng)能力鑒定的結(jié)論，傷殘級(jí)別及后期治療費(fèi)用無(wú)法確定，甚至不清楚工傷賠償?shù)挠?jì)算標(biāo)準(zhǔn)，所以，應(yīng)多咨詢醫(yī)療專家、律師等，條件允許的，最好由律師出面談判工傷賠償事宜、簽訂賠償協(xié)議。

參考資料：百度百科-工傷認(rèn)定申請(qǐng)表